媒体关注丨巧思妙手，安全拆除“不定时炸弹”——聊城市人民医院完成一高难度腹主动脉“四开窗”支架植入术

“主动脉瘤，不是我们理解的‘瘤’，是人的主动脉发生了病理性扩张，看起来像长了瘤，是可治愈的血液疾病，但它难以被察觉。”6月17日，聊城市人民医院医务部主任、血管外科副主任医师孙少亮说，主动脉瘤是血管外科的急危重症，因为一旦主动脉瘤破裂，患者就会有生命危险。

最近，市人民医院血管外科团队成功为一名腹主动脉瘤濒临破裂的患者实施了腹主动脉瘤四开窗+内脏分支动脉重建手术，在完整封闭动脉瘤解除“爆破”风险的同时，保住了患者内脏区所有重要分支动脉。

临近“爆破点”的腹主动脉瘤

5年前，71岁的王洪强（化名）因为腹痛到聊城市人民医院就诊。通过腹主动脉增强CTA检查，他被诊断为患有腹主动脉瘤，并立即接受了腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）。但是，手术后的王洪强不仅没有遵照医嘱定期复查，也没有养成良好的作息、饮食习惯，腹主动脉瘤这个“不定时炸弹”，又开始“蠢蠢欲动”。

不久前，王洪强再次因为腹痛来到聊城市人民医院血管外科就诊，复查腹主动脉增强CTA检查，发现其腹主动脉瘤较前增大，直径约10cm，医师考虑王洪强的情况是腹主动脉瘤腔内修复术术后出现Ⅰ型内漏。

人体的主动脉本来是直型水管样的，一些重要的脏器血管就像从大水管上分出去的小水管。正常情况下，腹主动脉直径大约是2cm，扩张后直径超过3cm，就可诊断为腹主动脉瘤。如果是腹主动脉瘤突然破裂，血液瞬间涌入腹腔，人体会出现休克甚至死亡，腹主动脉瘤破裂死亡率达90%以上。显然，王洪强体内的“不定时炸弹”已经近乎到了“爆破点”。

手术是治疗腹主动脉瘤的唯一有效办法。通常有开腹手术和腹主动脉瘤腔内修复术两种方式。腹主动脉瘤腔内修复术使用支架输送系统，将特制的覆膜支架放置在动脉内壁，起到隔绝瘤体、加固血管壁的作用，阻止瘤体进一步增大，使腹主动脉瘤保持稳定状态。相较于开腹手术，腹主动脉瘤腔内修复术有着创伤小、术后并发症少、恢复快的优势。但是，腹主动脉瘤腔内修复术在让更多患者获益的同时，也会偶尔出现内漏的问题，尤其是随着患者年龄的增长，腹主动脉其他部位的血管可能因硬化和失去弹性而出现瘤样扩张，此时血管与支架之间可能会产生间隙，血液从间隙注入原腹主动脉瘤，导致腹主动脉瘤增大，即出现了内漏，存在再次破裂出血的风险。王洪强就出现了这种情况。

综合研判，找寻最佳“拆弹”方案

孙少亮和血管外科副主任张锋组织团队进行了病例讨论，大家认为王洪强腹主动脉瘤瘤径较前明显增大，考虑为支架近端Ⅰ型内漏导致，随时存在瘤体进一步增大导致破裂大出血可能，王洪强必须再次接受手术治疗。

腹主动脉瘤腔内修复术术后出现Ⅰ型内漏，再次处理有腔内修复和开放手术两种方式可选。腔内修复包括球囊扩张、延长瘤颈长度、瘤腔内栓塞等。当瘤颈长度无法满足补救性支架植入时，就需要进行延长瘤颈治疗，可采用“开窗”技术、“烟囱”技术等。

考虑到王洪强的身体情况，血管外科团队同王洪强及家属交代病情后，给出了主动脉腔内修复术治疗的建议。

经反复病例讨论后，血管外科团队选择了在原有支架上方放置新的覆膜支架封堵近端内漏的手术方案。但要想达到理想的治疗效果，新的支架必须有足够的覆盖范围，然而王洪强在第一次行腹主动脉瘤腔内修复术时，支架近端紧贴肾动脉下缘，支架上方有双肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干动脉等重要的内脏分支动脉，这次手术如果封堵了这些重要的动脉，会出现肾脏、肠管、肝胆胰脾等内脏缺血坏死。为确保手术效果，血管外科决定采用体外“四开窗”的手术方式。

“如果把主动脉比作水管，主动脉瘤就是血液进入了水管壁的鼓包上，腹主动脉瘤腔内修复术就是在水管里再塞入一个管道。而内脏分支动脉与主动脉的关系，就像大水管（主动脉）分出的小水管（内脏分支动脉）。这次手术要保证每个血管都畅通，安装支架时，就得考虑在支架上开几个窗口，让小水管依然能与大水管保持有效连接，这就是‘开窗’。”

“我们根据影像学检查获得患者各内脏动脉的精准解剖数据，确定支架上‘开窗’的方向和位置，制作出适合患者腹主动脉解剖形态的支架。该支架植入后，四个窗口上都有小口径的支架，患者的各内脏动脉与小口径支架对接，从而保证各内脏动脉血液供应。”张锋解释了此次手术原理。

“四开窗”“拆弹”方案，挽回患者生命

血管外科团队同家属沟通患者病情后，王洪强和家属都有较强的手术意愿。手术如期进行，血管外科团队在全麻下为王洪强行腹主动脉瘤“四开窗”+内脏分支动脉重建手术。

首先，孙少亮带领血管外科团队根据术前CT，准确测量了各个待重建分支血管开口的角度、直径，然后根据所测数据在体外先对支架进行“四开窗”改装。改装完毕后，医师们在主动脉造影下精准定位王洪强的血管位置，再通过右侧股动脉入路将改装好的主动脉主体支架导入王洪强血管内，通过造影确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉位置合适后，成功释放支架。

随后，医师对主动脉支架窗口、各分支血管位置进行调整，两者重合后，再选入腹主动脉各分支，造影确认主动脉支架及分支位置后，释放双肾动脉、肠系膜上动脉支架。操作完成后，医师们进行了主动脉血管造影检查，检查显示主动脉支架形态位置良好、内脏区各血管显影良好，这意味着腹主动脉瘤内漏封堵理想，手术顺利完成。几天后，王洪强康复出院。

“在支架上‘开窗’不简单，尤其是涉及4个窗口，一旦有一个窗口位置不对，所有窗口都可能错位，对我们来说也是挑战。”孙少亮说。